Inscription formation à distance - Centre de formation de l'Envol (FAD)

Nom de famille*

Prénom*

Statut

Ancien élève FGA

Nouvel élève

Numéro de fiche

Code permanent

Centre local d'emploi : ville/agent(e)

Langue maternelle*

Français

Anglais

Autre

Autre langue maternelle

Date de naissance*

Sexe*

Masculin

Féminin

Non-binaire

Lieu de naissance*

Pays de naissance

Date d'arrivée au Québec (pour les personnes nées hors Québec ou hors Canada)

Adresse

Numéro*

Rue*

Appartement

C. P.

Ville*

Code postal*

Téléphone

Cellulaire

Résidence

Autre

Courriel de l'élève*

Père

Nom*

Prénom*

Mère

Nom*

Prénom*

Contact d'urgence

Nom*

Prénom*

Lien*

Téléphone*

Répondant

Moins de 18 ans seulement, information du répondant :

Lien

Père

Mère

Autre

Autre lien

Nom

Prénom

Téléphone

Adresse

Êtes-vous présentement inscrit à l'école secondaire? (Si oui, horaire obligatoire)*

Oui

Non

Si oui : Quel est le nom de cette école secondaire?

Si oui : Quel est le niveau terminé?

Avez-vous déjà reçu des mesures adaptatives par le passé?*

Outils d'aide à la lecture (Word Q)

Outils d'aide à l'écriture (Word Q, Antidote, Lexibar)

Mesure 30810 (portable prêté par l'école)

Non

Si non, prévoyez-vous avoir des besoins spécifiques pour vous aider dans vos apprentissages?

Oui

Non

Avez-vous déjà fréquenté l'éducation des adultes?

Oui

Non

Quelle situation décrit le mieux le but de votre retour aux études ?*

Obtenir mon diplôme d'études secondaires (DES) pour aller sur le marché du travail

Obtenir mes préalables pour accéder à la formation professionnelle (DEP)

Obtenir mon diplôme d'études secondaires (DES) pour aller au Cégep

Attestation CCQ

Cours manquants

Je ne sais pas et j'aimerais rencontrer une conseillère d'orientation

Avez-vous un intérêt pour un programme d'études professionnelles (DEP)? Si oui lequel :

Avez-vous un intérêt pour un programme d'études au Cégep (DEC)? Si oui lequel :

1 matière à la fois (les matières doivent être confirmées par la CO. Les volumes ne sont pas remboursables)*

2 matières à la fois (les matières doivent être confirmées par la CO. Les volumes ne sont pas remboursables)

À quel(s) moment(s) seriez-vous disponible pour discuter avec le personnel enseignant de la FAD?

JOUR seulement

SOIR seulement

JOUR et SOIR

J'autorise le transfert d'informations de mon dossier entre la CO du Centre multiservice des Samares et l'intervenante du Carrefour Jeunesse-Emploi.

Oui

Non

J’atteste que tous les renseignements fournis dans ce formulaire sont exacts.