TEST-INSCRIPTION FGA-ENVOL_NUMÉRISATION FICHIER

À quel moment souhaiteriez-vous débuter votre formation :*

Horaire souhaité

30 h / semaine (9 h 10 à 16 h 34)

25 h / semaine (9 h 10 à 15 h 34)

Nom de famille*

Prénom*

Statut

Ancien élève FGA

Nouvel élève

Numéro de fiche

Code permanent

Êtes-vous référé par un Centre local d'emploi (CLE) ?

Oui

Non

Langue maternelle*

Français

Anglais

Autre

Autre langue maternelle

Date de naissance*

Sexe*

Masculin

Féminin

Non-binaire

Ville de naissance*

Pays de naissance

Date d'arrivée au Québec (pour les personnes nées hors Québec ou hors Canada)

Adresse

Numéro*

Rue*

Appartement

Ville*

Code postal*

Téléphone

Cellulaire

Résidence

Autre

Courriel de l'élève*

Parent 1

Nom*

Prénom*

Parent 2

Nom*

Prénom*

Contact d'urgence

Nom*

Prénom*

Téléphone*

Répondant

Moins de 18 ans seulement, information du répondant :

Lien

Père

Mère

Autre

Autre lien

Nom

Prénom

Téléphone

Adresse

Présence sur l'heure du dîner (Ce choix s'applique pour l'année scolaire en entier)*

Je serai présent au centre de formation sur la période du dîner.

En aucun temps, je ne serai présent au centre de formation sur la période du dîner.

Êtes-vous présentement inscrit à l'école secondaire?*

Oui

Non

Si oui : Quel est le nom de cette école secondaire?

Si oui : Quel est le niveau terminé?

Avez-vous déjà reçu des mesures adaptatives par le passé?

Outils d'aide à la lecture (Word Q)

Outils d'aide à l'écriture (Word Q, Antidote, Lexibord)

Mesure 30810 (portable prêté par l'école)

Non

Si non, prévoyez-vous avoir des besoins spécifiques pour vous aider dans vos apprentissages?

Oui

Non

Avez-vous déjà fréquenté l'éducation des adultes?

Oui

Non

Quelle situation décrit le mieux le but de votre retour aux études ?*

Obtenir mon diplôme d'études secondaires (DES) pour aller sur le marché du travail

Obtenir mes préalables pour accéder à la formation professionnelle (DEP)

Obtenir mon diplôme d'études secondaires (DES) pour aller au Cégep

Attestation CCQ

Cours manquants

Je ne sais pas et j'aimerais rencontrer une conseillère d'orientation

Avez-vous un intérêt pour un programme d'études professionnelles (DEP)? Si oui lequel :

Avez-vous un intérêt pour un programme d'études au Cégep (DEC)? Si oui lequel :

TÉLÉVERSEMENT DES PIÈCES JUSTIFICATIVES

Vous devez téléverser les pièces suivantes afin de constituer votre dossier complet :

certificat de naissance émis par le directeur de l'état civil (original grand format)
dernier relevé des apprentissages du MEQ (original)
et s´il y a lieu, le plus récent bulletin de l´année en cours ou profil de formation

Certificat de naissance

Dernier relevé des apprentissages du MEQ

s´il y a lieu, le plus récent bulletin ou profil de formation

« La présence en salle de cours est un indicateur essentiel à la réussite scolaire. Les modalités établies par le Centre multiservice des Samares pour la gestion des absences assurent un cadre fiable et équitable pour tous les élèves. Il en revient donc à l'élève de composer avec les aléas qu'une absence peut engendrer. L'élève ne doit pas planifier de vacances ou de voyage pendant les journées de formation. »

J’atteste que tous les renseignements fournis dans ce formulaire sont exacts.